Узнаем ли мы «свою» таблетку? Персонализация современной медицины. Персонализированная медицина: перспективы внедрения в практическое здравоохранение академик рамн заслуженный деятель науки рф в. г. кукес институт клинической

21.09.2018

Персонализированная медицина: перспективы внедрения в практическое здравоохранение Академик РАМН Заслуженный деятель науки РФ В. Г. Кукес Институт клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора, Кафедра клинической фармакологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова

В начала 21 века, многие возлагали надежды на новые группы лекарств. Несмотря на то, что применение ЛС основывается на принципах доказательной медицины (ВОЗ, 2009)., эффективность фармакотерапии составляло 60%. Растет частота нежелательных лекарственных реакций вплоть до смертельных исходов. В исследованиях ряда клиницистов было установлено, что при назначении стандартной дозы многих ЛС у части больных их концентрация в крови была высокой – развивались побочные эффекты, у других концентрация была низкой и лечение оказывалось неэффективным. Растет частота нежелательных лекарственных реакций вплоть до смертельных исходов. В исследованиях ряда клиницистов было установлено, что при назначении стандартной дозы многих ЛС у части больных их концентрация в крови была высокой – развивались побочные эффекты, у других концентрация была низкой и лечение оказывалось неэффективным.

Таким образом, персонализированная медицина - или индивидуализированная медицина - основана на двух элементах основания: целевом терапевтическом продукте и диагностическом тесте, который непосредственно контролирует возможные осложнения. Развитие этого лекарства стало возможным благодаря 3 факторам.

Разработка новых технологий, позволяющих проводить микромасштабный анализ; получение молекулярных данных посредством секвенирования, которое становится более эффективным и менее дорогостоящим; доступ к инструментам для обработки этих данных: статистические инструменты, биоинформатика. Более того, неудивительно, что Соединенные Штаты позиционируют себя как лидера в этом секторе. Их амбиции не прекращаются. Из этих центров они хотят развить целую цепочку создания стоимости вокруг генома.

Проведено более 100 РКИ Цизаприда с 1978 г. Регистрация Цизаприда – 1993 г. Отмена регистрации FDA – 2000 г. 300 смертельных исходов более 1000 За 7 лет применения Цизаприда, в широкой клинической практике, было множество сообщений о развитии аритмий по типу «пируэт»: 300 смертельных исходов и более 1000 случаев без летального исхода

Изобретение персонализированной медицины, между факультетом и утопией

Наш сосед, Франция, также хочет позиционировать себя в этой гонке. План финансирования развития этого «медицинского и промышленного секторов с целью внедрения прецизионной медицины на путь ухода и развития национального сектора в этой области». Что касается Валлонии, инициативы также возникают в области персонализированной медицины. Он специализируется на разработке продуктов и услуг для компаний, работающих в области персонализированной медицины. Идея персонализированной медицины натыкается на ряд настойчивых вопросов.

Проведено более 100 РКИ Церивастатина. Регистрация Церивастатина – 2000 г. Отмена регистрации FDA – 2002 г. С 2000 по 2002 годы в клинической практике было зафиксировано более 150 случаев рабдомиолиза с повышеним концентрации церивастатина в плазме крови больных

ВСАСЫВАНИЕМЕТАБОЛИЗМ ВЫВЕДЕНИЕ Транспотреры лекарственных средств Ферменты метаболизма лекарственных средств ЛС Нами установлено, что концентрация ЛС в плазме зависит от … Кукес В.Г Генетический полиморфизм Совместно применяемые ЛС Генетический полиморфизм Совместно применяемые ЛС

Если нет, то почему выбор этого двусмысленного имени? И является ли это лекарство новой дисциплиной, которая может революционизировать терапевтические подходы, как утверждает сопутствующий дискурс, или она вписывается в непрерывность молекулярной программы биомедицины? Вместо того, чтобы пытаться напрямую ответить на эти вопросы, нам было более уместно определить организационные концепции, охарактеризовать технические изменения и определить трансформацию практик, характерных для этого лекарства.

После этого краткого анализа выясняется, что избрание термина как двусмысленного, как понятие персонализированной медицины, как совместная мобилизация антагонистических понятий революции и преемственности в практике медицины, является отражает реконфигурации в процессе прохождения между субъектами здравоохранения, академическими партнерами и фармацевтическими производителями. Идея персонализированной медицины поднимает ряд вопросов. Если нет, то почему это двусмысленное деноминация принимается? Кроме того, является ли эта форма медицины новой дисциплиной, способной революционизировать терапевтические подходы, как утверждается в ее сопровождающих дискурсах, или она в непрерывности с молекулярным дизайном биомедицины?

На активность ферментов метаболизма ЛС могут влиять … Кукес В.Г Активность ферментов метаболизма лекарственных средств ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛС, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ИНДУКТОРАМИ, ИНГИБИТОРАМИ Заболевания

Роль основных изоферментов цитохрома Р-450 в биотрансформации ЛС Кукес В.Г CYP3A4CYP2D6CYP2C9CYP1A2CYP2C19 74,1% 18,8% 15,8% 8,3% 8,2%

Вместо того, чтобы пытаться напрямую ответить на эти вопросы, мы сосредоточились на теме организации понятий, прорывов и преобразований в медицинской практике, которые характеризуют это лекарство. После этого краткого анализа кажется, что выбор двусмысленной персонализированной медицины и акцент на антагонистических представлениях о революции и непрерывности медицины свидетельствуют о появлении участников системы здравоохранения. в фармацевтических компаниях.

Виньетирования. Персонализированная медицина: преемственность или разрыв? На самом деле эти два антиномических аспекта на первый взгляд мобилизуются вместе в сопровождающих дискурсах персонализированной медицины. Их интерес прежде всего стратегический: аргумент «революции» лежит в основе экономии обещаний, затрагивающих всех участников здоровья, благодаря чему развитие персонализированной медицины истощает значительное финансирование. Наше намерение в этой статье состояло в том, чтобы обойти программные дискурсы, которые представляют персонализированную медицину как однозначный горизонт ожиданий.

Нами было установлено, что колебание дозы препарата связано с нарушением метаболизма и выведения лекарства из организма. В этих процессах важную роль играют изоферменты цитохрома Р450 и транспортеры. Снижение их активности может быть вызвано: –Тяжелыми заболеваниями –Другими ксенобиотиками – лекарствами, фруктовыми соками –Генетическим полиморфизмом генов, кодирующих эти белки.

С этой целью мы стремились определить новый угол анализа, сосредоточив внимание на следующих вопросах: существуют ли какие-либо организационные концепции персонализированной медицины? В какой степени связанные с ней технологии способствуют трансформации медицинских устройств, таких как, например, рандомизированные клинические испытания? Если мы рассматриваем будущее видение общественного здравоохранения, предлагаемое набором дискурсов, способствующих персонализированной медицине, является ли это также формой утопией здоровья?

Смутное определение, но мобилизующее понятие

С момента своего происхождения Гиппократа, медицинская практика была укоренена в учете уникальности пациента. Во время консультации отношения, которые устанавливаются между врачом и пациентом, хорошо персонализированы и состоят из внимания к субъективности пациентов. Таким образом, конструкция человека представляет собой набор молекулярных профилей, созданных с использованием методов крупномасштабного и высокоскоростного картографирования, геномным секвенированием которых является один из аватаров.

В 1996 молодому человеку 18 лет был прописан флуоксетин в связи с депрессией На фоне приема флуоесатина поведение стало агрессивным (разбил грузовик друга о стену), а на 17 день приема без видимой причине расстрелял отца. Врачи предположили, что в этот момент у него была высокая концентрация флуоксетина в плазме крови. Под давлением следствия признал себя виновным и осужден на 60 лет тюрьмы Информация с сайта Американской ассоциации психиатров

Таким образом, персонализированная медицина - это меньше рефрейминга медицинской практики, которая привела бы к более тесным отношениям с практикующим, который сам рассматривал бы человека своего пациента в его единстве и его сингулярности, чем в приобретении техно-научной медицины и хранения большого количества молекулярной информации, статистического анализа и биоинформационной обработки этих больших данных. Семантические предложения были сделаны в последние годы, чтобы устранить эту двусмысленность, которая может вызвать недоразумения у пациентов.

В 2003 стало известно, что флуоксетин может вызывать агрессивного поведения, что было признано FDA и внесено в инструкцию В 2008 осужденному проводится фармакогенетическое тестирование, результат- выявление генотипа CYP2D6*4/*4 («медленный метаболизатор»), что могло быть предрасполагающим факторов к развитию данного побочного эффекта флуоксетина Дело в процессе пересмотра Информация с сайта Американской ассоциации психиатров

Но этот термин неявно отменяет предыдущие медицинские практики в области неточности, когда терапевтическое решение - это искусство, а не наука. Ограничивая свои методы и сферу применения, персонализированная медицина присваивает себе критерии научности и, следовательно, дисквалифицирует концепции физиопатологии и ухода, которые не относятся к ее молекулярной парадигме. Это имя само по себе конкурирует с другими терминами, поскольку оно также говорит о индивидуализированной медицине, народной медицине, стратифицированной медицине или даже геномной медицине.

Наше намерение здесь состоит не в том, чтобы обсуждать достоинства каждого из этих предложений, а в том, чтобы настаивать на том, что это изобилие наименований можно понимать как звучание разногласий между толкованием и целью между разными участниками. медицины. Эти расхождения сначала проявляются в противоречиях, противоположных, с одной стороны, сторонникам молекулярного определения персонализированной медицины, а с другой стороны, сторонникам более классического определения персонализированной медицины как медицины. в центре внимания человека или пациента.

Противоопухолевый препарат тамоксифен- пролекарство Активный метаболит эндоксифен образуется под влиянием CYP2D6 У медленных метаболизаторов по CYP2D6 (носителей аллеля CYP2D6*4) снижается скорость образования эндоксифена, что приводит к меньшей длительности периода ремиссии и выживаемости АКТИВНЫЙ МЕТАБОЛИТ

Однако помимо этой оппозиции, которая перекликается с традиционным разделом медицины как науки и медицины как искусства, мы хотим учесть множество значений персонализированной молекулярной медицины с учетом неявных различий цели и интерпретация того, что настраивается в медицине, что не только трансформируется в открытую полемику.

Если понятие персонализированной медицины является многозначным, это также понятие, содержание которого не имеет точного определения. Действительно, если в своем первоначальном определении персонализированная медицина состоит в адаптации лечения к молекулярным характеристикам пациента и его болезни, его поле атрибуции было обогащено на протяжении многих лет. Фармакогеномика, изучающая генетическую основу терапевтического ответа на наркотики, стоит за современным пониманием концепции персонализированной медицины как молекулярной медицины.

Onco type DX представляет собой набор лабораторных тестов для: -Подтверждения/неподтверждения клинического онкологического диагноза рака молочной железы (РМЖ) -Выявления резистентности, чувствительности индивидуальной опухоли к набору протвоопухолевых препаратов -Индивидуального подбора наиболее эффективного и потенциально безопасного противоопухолевого препарата -Оценки риска микро-метастазирования (лифогенного и гематогенного) РМЖ

Однако, если мы последуем недавнему докладу, опубликованному Агентством США по пищевым продуктам и медицине, медицинской визуализации, регенеративной медицине, переносным датчикам, которые в сочетании с мобильными телефонами позволяют осуществлять самоконтроль биологических параметров, а также новые цифровые технологии, также участвуют в сфере персонализированной медицины. Некоторые авторы также включают в себя генетическое тестирование онлайн. Это очевидное отсутствие точного определения сферы персонализированной медицины можно сравнить с ее «искусственностью».

За цикл работ, посвященных выявлению роли и причины колебания ЛС в организме человека, наш коллектив получил премию Правительства РФ в области науки и техники. Была доказана необходимость применения методов персонализированной медицины для выбора ЛС и их режимов дозирования.

Разве это не понятие, произвольно группирующее неизмеримые реальности? Более внимательно, неопределенность контуров персонализированной медицины позволяет фиксировать текущие технологические достижения на горизонте обещания на будущее - общества, которое создает здоровье и его непрерывное наблюдение. как руководящие значения.

Что такое персональная медицина?

В конечном счете, это «здоровье» также оправдывает финансирование, инвестируемое в персонализированную медицину. Если персонализированная медицина в самом широком смысле охватывает все эти практики, мы ограничили себя в этой статье по соображениям космоса концепцией персонализированной медицины, которая основывает свой диагноз и его терапевтические подходы на установление молекулярного профиля заболевания, подлежащего лечению.

Что тормозит внедрение модели персонализированной медицины в практическое здравоохранение РФ? До настоящего времени, не разработаны методы определения активности изоферментов цитохрома Р-450, однако, это ситуацию можно быстро изменить. Есть подтвержденные данные, что большинство изоферментов участвует в метаболизме многих ферментов, гормонов и малотоксичных лекарственных средств, следовательно, изучив концентрацию этих ЛС и их метаболитов, возможно говорить об активности изофермента, по их соотношению.

Персонализированная медицина основана на идее, что патологические сущности должны пониматься с точки зрения их молекулярных компонентов и их интеграции в сети взаимодействия. Таким образом, персонализированная медицина больше не ограничивает медицинское освидетельствование морфологическим анализом тканей для описания заболеваний, и вместо этого они должны учитывать их в терминах серии молекулярных профилей и нарушений клеточных сигнальных путей. Повреждение тканей больше не является местом патологии, поэтому речь идет о преобразовании путей пространственной болезни.

Определение активности изоферментов цитохрома Р-450 Изофермент ы цитохрома Р-450 Лекарственные средства-субстраты изоферментов Оценка активности изоферментов CYP3Aблокаторы МКК, статины, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, цитостатики -определение концентрации 5- гидроксихолестерола в плазме крови -определение соотношения концентраций кортизола к 6- бетагидроксикортизолу в моче CYP2D6бета-адреноблокторы, антидепрессанты, антипсихотические средства -определение концентрации пинолина и его метаболита 6- гидрокси-1, 2, 3, 4,- тетрагидро- бета-карболину в моче CYP2С9оральные антикоагулянты, НПВС, противодиабетические средства -определение концентраций лозартана и его метаболита Е в моче CYP2С19ингибиторы протонного насоса, клопидогрел, противосудорожные средства -определение концентраций 6- гидроксиомепразола и его метаболита в крови

Персонализированная медицина - это не просто определение признаков и различий симптомов, это также предвидение и предотвращение болезней. Это исследование проводилось в течение 14 месяцев, потребовало измерения 3 миллиардов молекулярных элементов и позволило выделить предиабетное состояние субъекта, которое было нормализовано изменением его привычек питания. Как мы видим, чтение болезни, характерной для персонализированной медицины, больше не выполняется в соответствии с «признаками, симптомами, поражениями» оси, которые составляли семиологическую основу клинической медицины.

Принципы изучения активности цитохрома Р-450 Повышение активности CYP Снижение активности CYP Снижение концентрации ЛС и повышение концентрации метаболита Повышение концентрации ЛС и снижение концентрации метаболита НедостаточнаяэффективностьЛС Неблагоприятныепобочныереакции Кукес В.Г. 2001

Схема функционирования Центра персонализированной медицины Сектор 1 Кардиология Сектор 2 Пульмология Сектор 3 Эндокринология … Врач ЛПУ Центральный сервер Эксперт-координатор Лаборатории: Фармакокинетики, Фармакогенетики ОТВЕТ Экспертная функциональная диагностика КРОВЬ При неясном диагнозе

Квалифицированные кадры Что нужно для создания Центра персонализированной медицины? Лаборатории: Фармакогенетики & Фармакокинетики Формирование компетенций у организаторов здравоохранения

Но существует Приказ МЗ от 2003 г. крупных ЛПУ должны быть созданы лаборатории фармакокинетики и фармакогенетики. «О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов», согласно которому в крупных ЛПУ должны быть созданы лаборатории фармакокинетики и фармакогенетики. Но существует Приказ МЗ от 2003 г. крупных ЛПУ должны быть созданы лаборатории фармакокинетики и фармакогенетики. «О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов», согласно которому в крупных ЛПУ должны быть созданы лаборатории фармакокинетики и фармакогенетики. Приказ не выполняется!!! «заработала» Для того, чтобы персонализированная медицина «заработала», нужно добиться его выполнения!

По данным литературы, применение фармакогенетического теста, у пациентов, принимающих Варфарин, до евро на 100 пациентов По данным литературы, применение фармакогенетического теста, у пациентов, принимающих Варфарин, позволяет сэкономить до евро на 100 пациентов

Выдержки из письма Президента Европейской Ассоциации Клинической фармакологии и терапии (ЕАКФТ) профессора Ингольфа Каскорби Персонализированная медицина является быстро развивающейся дисциплиной, нацеленной на обеспечение объективной научной основы изучения индивидуальных различий в реакции на медикаменты. Усилия профессора В.Г. Кукеса гармонизируются с рекомендациями американского административного органа по продовольствию и медикаментам (FDA). Усиление роли клинической фармакологии и создание генетически обоснованных алгоритмов персонализированной медицины, повысит эффективность и безопасность фармакотерапии.

Выдержки из письма заслуженного профессора Каролингского университета Стокгольма, бывшего председателя Нобелевской Ассамблеи Каролингского университета профессора Фольке Шолквеста 1. Направление персонализированной медицины является приоритетным в Европе на сегодняшний день. 2. Международный союз фундаментальной и клинической фармакологии (IUPHAR) приоритетно развивает фармакогенетику и стремится поддерживать научные центры, которые работают на международном уровне. Лаборатория профессора Кукеса В.Г. является одним из таких центров, и я искренне желаю и поддерживаю её непрерывный рост и развитие.

Развитие персонифицированной медицины обсудили на региональной научно-практической конференции, прошедшей в Клинической больнице №8 ФМБА России в Обнинске.

Руководитель ФМБА России В.В. Уйба уделяет этому направлению пристальное внимание. И это направление в современной медицине, неслучайно, получает много позитивных откликов врачей, занимающихся практической медициной. В этой связи объяснимо, что на конференции присутствовали не только сотрудники самой больницы, но и врачи из калужских областных учреждений, частных медицинских центров и многие руководители медицинских организаций Калужской области – конференц-зал КБ №8 ФМБА России был переполнен.

Открывал конференцию главный врач КБ №8, профессор Владимир Петров , а в ее работе принял также участие заместитель министра здравоохранения Калужской области Сергей Киричук , что свидетельствует о заинтересованность руководства областного здравоохранения во внедрении новейших методов лечения в медицинскую практику. Ключевым докладчиком на конференции выступил доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заместитель директора по науке НИИ ФХМ ФМБА России Вадим Говорун.

Персонализированная медицина - сравнительно новое направление в медицине, подразумевающее использование методов направленного пациентоориентированного лечебно-диагностического воздействия. Иными словами, это целевая диагностика и последующее лечение больного, основанные на результатах исследований его генетического профиля. Люди болеют одной болезнью, но болеют ею по-разному, а посему лечение каждого пациента должно быть индивидуальным. Понятное дело, что персонализированная медицина основывается на современных, продвинутых - генетических, фармацевтических, диагностических и даже информационно-коммуникационных технологиях, тем не менее главная ее задача состоит в том, чтобы индивидуально лечить пациента не в дорогой клинике, а в рамках доступной общественной системы здравоохранения. О том, что правильнее лечить не болезнь, а больного, говорил еще Гиппократ . Время доказало его дальновидность и прозорливость. Сегодня вместо стремительно устаревающего подхода «одно лекарство для всех» врачи используют информацию о человеческом геноме - чтобы оптимизировать стратегию индивидуального лечения.

«В настоящее время мы не можем говорить о понятии нормы здоровья пациента, поскольку клинические признаки болезни, как правило, стерты, - отмечает Вадим Говорун , - Однако уже разработаны технологии для эффективного клинического геномного тестирования. Мы получаем возможность пользоваться огромными массивами данных о геномах и понимать, чем один пациент отличается от другого. Это позволяет назначать лечение индивидуально и переводит медицину на более высокий уровень».

Проще говоря, теперь сделав тест, любой человек может определить, чем он рискует заболеть в первую очередь. И тогда на первое место выходит та самая профилактика заболеваний, о которой постоянно говорят медики – они называют это превентивной медициной. Превентивная персонализированная медицина ставит перед собой задачу как можно дольше сохранить человека здоровым. Если раньше человек в лучшем случае раз в год проходил диспансеризацию, где некоторые отклонения в здоровье могли и не отследить, то теперь, зная, чем конкретно он может заболеть, человек может с помощью генных тестов самостоятельно, без помощи врача и ежедневно следить за поведением своего организма. Впрочем, и врач тоже может назначать лекарства пациенту, исходя из его генного теста – сегодня более 100 лекарственных препаратов имеют «генетическую метку». «Это не фантастика, оно уже либо работает, либо может быть внедрено в медицинскую практику в ближайшее время», - убежден Вадим Говорун .

Между тем, несмотря на ожидания внедрения в медицинскую практику новых «геномных» подходов, на первых порах существенно увеличатся затраты на здравоохранение. Это является главным барьером для внедрения персонализированной медицины в массовую врачебную практику. Среди них увеличение затрат на диагностику, необходимость оснащения медицинских учреждений современным оборудованием, которое обеспечит надлежащую информационно-коммуникационную поддержку. По этой причине важно понимать, какие преимущества для здравоохранения в долгосрочной перспективе будет предоставлять персонализированная медицина. Например, она будет способствовать значительной экономии средств – один раз вложился в генное тестирование и потом можешь лечиться спокойно.

На конференции с докладом «Молекулярная микробиология, как часть персонализированной медицины» выступил доцент, зав. лабораторией молекулярной генетики человека НИИ ФХМ ФМБА Эдуард Викторович Генерозов, и с докладом «Генетические аспекты диагностики и терапии мультифакториальных заболеваний» д.б.н., доцент, зав. лабораторией молекулярной генетики микроорганизмов того же института Елена Николаевна Ильина.

Опытом первого применения и о перспективах использования принципов персонализированной медицины в Клинической больнице №8 ФМБА России рассказали профессор В.А. Петров и руководитель Центра профпатологии КБ №8 ФМБА России, зав. кафедрой терапии ИАТЭ НИЯУ МИФИ, профессор Николай Константинович Вознесенский.

В заключении докладчики ответили на многочисленные вопросы слушателей.

Главный врач Клинической больницы Владимир Петров подводя итог работы конференции подчеркнул, что наша конференция на подобную тему была первой в Калужской области и она показала, что ФМБА России по праву считается лидером этого направления в современной медицине.