Персонифицированная медицина — сравнительно новое направление в медицине, подразумевающее использование методов направленного пациентоориентированного лечебно-диагностического воздействия. Иными словами, это целевая диагностика и последующее лечение больного, основанные на результатах исследований его генетического профиля. Люди болеют одной болезнью, но болеют ею по-разному, а посему лечение каждого пациента должно быть индивидуальным.

Персонифицированная медицина основывается на современных, продвинутых генетических, фармацевтических, диагностических и даже информационно-коммуникационных технологиях. Тем не менее, главная ее задача состоит в том, чтобы индивидуально лечить пациента не только в дорогой клинике, но и в рамках доступной общественной системы здравоохранения. О том, что правильнее лечить не болезнь, а больного, говорил еще Гиппократ. Время доказало его дальновидность и прозорливость. Сегодня вместо стремительно устаревающего подхода «одно лекарство для всех» врачи используют информацию о человеческом геноме, чтобы оптимизировать стратегию индивидуального лечения.

Персонифицированная медицина направлена на улучшение качества медицинского обслуживания и включает в себя досимптоматическую идентификацию предрасположенности к развитию заболевания, разработку комплекса профилактических мер и подбор индивидуальных схем лечения на основе индивидуальных свойств генома, особенностей его реализации и специфики метаболизма у отдельного пациента.

В настоящее время мы не можем говорить о понятии нормы здоровья пациента, поскольку клинические признаки болезни, особенно ранние, как правило, стерты. Однако уже разработаны технологии для эффективного клинического геномного тестирования. Мы получаем возможность пользоваться огромными массивами данных о геномах и понимать, чем один пациент отличается от другого. Это позволяет назначать лечение индивидуально и переводит медицину на более высокий уровень.

Проще говоря, теперь сделав тест, любой человек может определить, чем он рискует заболеть в первую очередь.
И тогда на первое место выходит та самая профилактика заболеваний, о которой постоянно говорят медики — они называют это превентивной (профилактической) медициной. Превентивная персонализированная медицина ставит перед собой задачу как можно дольше сохранить человека здоровым. Если раньше человек в лучшем случае раз в год проходил диспансеризацию, где некоторые отклонения в здоровье могли и не отследить, то теперь, зная, чем конкретно он может заболеть, человек может с помощью генных тестов самостоятельно, без помощи врача ежедневно следить за поведением своего организма. Впрочем, и врач тоже может назначать лекарства пациенту, исходя из его генного теста — сегодня более 100 лекарственных препаратов имеют «генетическую метку».
Это не фантастика, оно уже либо работает, либо может быть внедрено в медицинскую практику в ближайшее время.

Развитие персонифицированной медицины обсудили на региональной научно-практической конференции, прошедшей в Клинической больнице №8 ФМБА России в Обнинске.

Руководитель ФМБА России В.В. Уйба уделяет этому направлению пристальное внимание. И это направление в современной медицине, неслучайно, получает много позитивных откликов врачей, занимающихся практической медициной. В этой связи объяснимо, что на конференции присутствовали не только сотрудники самой больницы, но и врачи из калужских областных учреждений, частных медицинских центров и многие руководители медицинских организаций Калужской области – конференц-зал КБ №8 ФМБА России был переполнен.

Открывал конференцию главный врач КБ №8, профессор Владимир Петров , а в ее работе принял также участие заместитель министра здравоохранения Калужской области Сергей Киричук , что свидетельствует о заинтересованность руководства областного здравоохранения во внедрении новейших методов лечения в медицинскую практику. Ключевым докладчиком на конференции выступил доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заместитель директора по науке НИИ ФХМ ФМБА России Вадим Говорун.

Персонализированная медицина - сравнительно новое направление в медицине, подразумевающее использование методов направленного пациентоориентированного лечебно-диагностического воздействия. Иными словами, это целевая диагностика и последующее лечение больного, основанные на результатах исследований его генетического профиля. Люди болеют одной болезнью, но болеют ею по-разному, а посему лечение каждого пациента должно быть индивидуальным. Понятное дело, что персонализированная медицина основывается на современных, продвинутых - генетических, фармацевтических, диагностических и даже информационно-коммуникационных технологиях, тем не менее главная ее задача состоит в том, чтобы индивидуально лечить пациента не в дорогой клинике, а в рамках доступной общественной системы здравоохранения. О том, что правильнее лечить не болезнь, а больного, говорил еще Гиппократ . Время доказало его дальновидность и прозорливость. Сегодня вместо стремительно устаревающего подхода «одно лекарство для всех» врачи используют информацию о человеческом геноме - чтобы оптимизировать стратегию индивидуального лечения.

«В настоящее время мы не можем говорить о понятии нормы здоровья пациента, поскольку клинические признаки болезни, как правило, стерты, - отмечает Вадим Говорун , - Однако уже разработаны технологии для эффективного клинического геномного тестирования. Мы получаем возможность пользоваться огромными массивами данных о геномах и понимать, чем один пациент отличается от другого. Это позволяет назначать лечение индивидуально и переводит медицину на более высокий уровень».

Проще говоря, теперь сделав тест, любой человек может определить, чем он рискует заболеть в первую очередь. И тогда на первое место выходит та самая профилактика заболеваний, о которой постоянно говорят медики – они называют это превентивной медициной. Превентивная персонализированная медицина ставит перед собой задачу как можно дольше сохранить человека здоровым. Если раньше человек в лучшем случае раз в год проходил диспансеризацию, где некоторые отклонения в здоровье могли и не отследить, то теперь, зная, чем конкретно он может заболеть, человек может с помощью генных тестов самостоятельно, без помощи врача и ежедневно следить за поведением своего организма. Впрочем, и врач тоже может назначать лекарства пациенту, исходя из его генного теста – сегодня более 100 лекарственных препаратов имеют «генетическую метку». «Это не фантастика, оно уже либо работает, либо может быть внедрено в медицинскую практику в ближайшее время», - убежден Вадим Говорун .

Между тем, несмотря на ожидания внедрения в медицинскую практику новых «геномных» подходов, на первых порах существенно увеличатся затраты на здравоохранение. Это является главным барьером для внедрения персонализированной медицины в массовую врачебную практику. Среди них увеличение затрат на диагностику, необходимость оснащения медицинских учреждений современным оборудованием, которое обеспечит надлежащую информационно-коммуникационную поддержку. По этой причине важно понимать, какие преимущества для здравоохранения в долгосрочной перспективе будет предоставлять персонализированная медицина. Например, она будет способствовать значительной экономии средств – один раз вложился в генное тестирование и потом можешь лечиться спокойно.

На конференции с докладом «Молекулярная микробиология, как часть персонализированной медицины» выступил доцент, зав. лабораторией молекулярной генетики человека НИИ ФХМ ФМБА Эдуард Викторович Генерозов, и с докладом «Генетические аспекты диагностики и терапии мультифакториальных заболеваний» д.б.н., доцент, зав. лабораторией молекулярной генетики микроорганизмов того же института Елена Николаевна Ильина.

Опытом первого применения и о перспективах использования принципов персонализированной медицины в Клинической больнице №8 ФМБА России рассказали профессор В.А. Петров и руководитель Центра профпатологии КБ №8 ФМБА России, зав. кафедрой терапии ИАТЭ НИЯУ МИФИ, профессор Николай Константинович Вознесенский.

В заключении докладчики ответили на многочисленные вопросы слушателей.

Главный врач Клинической больницы Владимир Петров подводя итог работы конференции подчеркнул, что наша конференция на подобную тему была первой в Калужской области и она показала, что ФМБА России по праву считается лидером этого направления в современной медицине.

Медицина сыграла огромную роль в увеличении срока человеческой жизни и тут же столкнулась с новыми вызовами, которые долгая жизнь создает, — от необходимости развития геронтологии до постоянно растущего возраста, в котором женщины рожают детей. О перспективах и проблемах медицины журналу «РБК» рассказал Марк Курцер, председатель совета директоров и основной владелец MD Medical Group («Мать и дитя»), сети частных медицинских клиник, капитализация которой на Лондонской бирже составляет около $600 млн — сообщает РБК.

— Какое изменение будет главным в медицине в ближайшие 10 лет?

— Главное, что повлияет на медицину, — увеличение продолжительности жизни. Но оно же приведет к новым проблемам, с которыми мы будем сталкиваться. С увеличением продолжительности жизни возрастет и количество онкологических заболеваний, каждый человек сможет дожить до своего рака, как говорил академик РАН Владимир Петрович Скулачев из Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что с возрастом повышается вероятность появления атипичных клеток, так как клетки иммунной системы, ответственные за уничтожение опухолевых клеток, перестают работать должным образом. Следовательно, большие перспективы развития у диагностики, малоинвазивных технологий лечения онкологических заболеваний, позволяющих сохранять функции пораженных органов, и локальной химио- и лучевой терапии с минимальной агрессивностью.

Второй вектор развития медицины, который также связан с увеличением продолжительности жизни, — проблема истощения ресурса работы органов. Возникнет необходимость продления «срока службы» почек, печени и т. д.
Это приведет к увеличению потребности в трансплантологии. Наконец, увеличится распространенность болезни Альцгеймера, поскольку вероятность атрофии коры головного мозга тоже растет с возрастом.

Помимо увеличения продолжительности жизни большую роль сыграет победа над сосудистыми заболеваниями. Уже достигнут огромный прогресс в профилактике и лечении различных склеротических поражений сосудов, снижается частота инфарктов, инсультов.

— Что будет супернового?

— Во-первых, развитие возможностей молекулярной генетики, персонифицированный подход к медицине.
Во-вторых, проведение операций совершенно малоинвазивным методом. Сейчас через маленький сосуд диаметром несколько миллиметров можно провести операцию, для которой раньше требовалось делать разрез в несколько десятков сантиметров. Раньше пациенты приходили в себя в течение нескольких месяцев, а сегодня они могут выписываться на следующий день и вскоре приступать к работе. В-третьих, усовершенствование методов диагностики. И наконец, должны соблюдаться принципы доказательной медицины: необходимо проводить соответствующие исследования и с помощью статистических методов подтверждать, что данный вид лечения достоверно лучше, чем другой.

— Будет ли меняться система здравоохранения?

— Конечно, она меняется. Главное, появляются совершенно другие возможности — от лабораторных исследований до применения высокотехнологичного оборудования. Абсолютная революция — это персонифицированная медицина, когда мы можем с помощью расшифровки генома конкретного человека определить, какие заболевания у него возникнут, в каком возрасте, и семейный доктор сможет описать, к специалисту какого профиля человек должен обратиться и в каком возрасте. То есть в будущем врач сможет сказать: в этом возрасте у вас возникнут проблемы с желудком, в этом — с сердцем и т. д.

— Догонит ли Россия Европу по средней продолжительности жизни?

— У современной медицины уже есть большие возможности, чтобы улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. Но доступность и своевременность медицинской помощи не единственные факторы, влияющие на этот показатель. Немаловажными являются экономические процессы, социальные вопросы, экологическая ситуация.

— Станет ли массовой генотерапия?

— Про генотерапию я сказать не могу, но у нас есть несколько случаев, когда мы на уровне эмбриона во время ЭКО делали биопсию и определяли, болен ли он, скажем, муковисцидозом. Например, в семье есть наследственное заболевание, мы пациентке делаем ЭКО и на определенной стадии развития эмбриона буквально по нескольким клеткам определяем ситуацию. Таким образом, у нас уже у восьми пар с генными заболеваниями родились здоровые дети. Это еще не генотерапия, но при некоторых заболеваниях мы уже доходим до уровня генов. Конечно, прорывная тема — диагностика мутаций генов BRCA1 и BRCA2, известных как «ген Анджелины Джоли» и ответственных за возникновение рака молочной железы. С такой целью пациентки к нам тоже обращаются.

— Изменится ли ваша сфера медицины?

— В ней уже произошла революция: сейчас женщины не выглядят на свой биологический возраст, а качество их жизни в определенные периоды значительно улучшилось. Это происходит, в том числе благодаря современной заместительной гормонотерапии. Кроме того, увеличивается возраст, до которого женщины могут иметь детей. Сегодня роды после 45 лет абсолютно нередки, и, думаю, дальше их число будет расти.

— Значит ли это, что и рождаемость будет расти?

— На мой взгляд, она обязательно должна будет повышаться. В последние 15 лет мы очень четко видим эту тенденцию и в Москве, и в России в целом. Но на принятие решения о родах влияет много факторов.
Значительную роль играет медицинский фактор: современная медицина должна не только дать возможность иметь детей при определенных заболеваниях, но и сделать так, чтобы воспоминания о родах не превращались в ужас. Сейчас во многих родильных домах роды происходят в комфортной обстановке, на фоне обезболивания, есть возможность присутствовать близким людям при родах. Все действия врачей направлены на сохранение репродуктивной функции, даже в сложных акушерских ситуациях. Все это приводит к положительному результату.

Но помимо медицинских существуют и другие факторы, которые тоже должны позитивно влиять на принятие решения о втором, третьем, четвертом и даже пятом ребенке: примеры своих родителей, особенно если это многодетные семьи, определенное повышение религиозности и, конечно, экономические условия.

— Какими будут диагностика и лечение в вашей области через 20 лет?

— (Смеется.) Вы будете смеяться, но в нашей области по-прежнему все будет очень традиционно, по крайней мере, я на это рассчитываю. Мы должны понимать, что во многие вещи не стоит вмешиваться. Нужно быть очень осторожными и аккуратными во всем, что касается новых препаратов, новых диагностических методов и новых технологий.

— На ваш взгляд, должна ли вырасти доля запланированных беременностей?

— В идеале пара должна пройти соответствующее обследование перед наступлением беременности, так называемую прегравидарную подготовку, цель которой — выявление состояний, способных отразиться на возможности зачатия, вынашивании беременности.

— Раз технологии развиваются, значит, врачи смогут выявлять больше патологий беременности и на более ранних сроках?

— Я думаю, что гораздо большее значение имеет не столько возможность выявления патологии, сколько здоровый образ жизни, правильное питание, отсутствие вредных привычек. Все это приведет к снижению числа патологических состояний во время беременности.

— Что это такое: технологии диагностики и лечения, основанные на узком диагностическом или терапевтическом действии?

Что будет: адресная фармакотерапия (новые технологии доставки лекарств: таблетки с сенсорами, микродвигателями, чипом внутри оболочки); банки собственных стволовых клеток пациентов для будущих трансплантаций; клеточная ферма (технологии выделения и выращивания культур клеток с заданными свойствами); круглосуточный беспроводной контроль за состоянием здоровья хронических больных и др.

Геронтология

Что это такое: замедление и / или остановка процесса старения, увеличение прогнозируемой продолжительности жизни.

Что будет: скафандры и альтернативные скелеты, облегчающие жизнедеятельность людей с ограниченными возможностями; крионика (сохранение только что умерших или терминальных пациентов при помощи охлаждения до того момента в будущем, когда, вероятно, будет возможно восстановление всех функций организма); технологии и лекарства, замедляющие процесс старения на клеточном уровне, и др.

Телемедицина / IT-медицина

Что это такое: автоматизация процессов терапии, реабилитации, а также улучшение качества хранения и визуализации данных о пациенте.

Что будет: биопринтинг (технологии печати органов и тканей на биопринтерах); слияние информационных технологий и функционирования организма человека через биотехнологии (устройства, управляемые при помощи мысли и органов чувств, управление функционированием организма при помощи биотехнологий); изображение органов человека с максимальной разрешающей способностью; робототехника (хирургические операции с использованием максимально точных медицинских изображений и точного позиционирования хирургических инструментов) и др.

Персонализированная (генная) медицина

Что это такое: диагностические тесты, маркеры и терапевтические технологии, созданные под генетический паспорт конкретного человека.

Что будет: генетический паспорт человека; генная терапия (генномодифицированные стволовые клетки, продуцирующие терапевтические белки, технологии и механизмы терапевтического клонирования для клеточной терапии, и создание персональных клеточных препаратов); архив генов (развитие методик хранения и переноса генетической информации) и др.

— Что такое персонализированная медицина?

— Это понятие включает в себя несколько аспектов. Во-первых, это индивидуальный подбор препаратов с учетом индивидуальных особенностей организма. Классический пример: в развитых странах проводится специальный генетический тест, который определяет скорость метаболизма. Например, многие выходцы из Африки должны получать меньшую дозу некоторых лекарств, потому что у них менее активный, чем у европейцев, метаболизм. Это пример персонализации на уровне расы, есть и более тонкая. Есть другие аспекты персонализированной медицины.

— Предрасположенности к болезням?

— Не только. Можно, например, предсказывать спортивные успехи. Есть варианты генов, при которых человек, скорее всего, не станет олимпийским чемпионом по велоспорту, а вот здоровье на тренировках он погубит. Хотя другой спортсмен в тех же условиях превратится в чемпиона мира.

Еще персонализация включает клеточные технологии, когда, к примеру, вакцину от рака делают на основе клеток самого пациента. И, наконец, это персонализированные методы диагностики и прогнозирования, сделанные под конкретного пациента.

— Насколько реально создать биосенсор, который сможет ставить диагноз не по крови из вены или с использованием биопсийного материала, а каким-нибудь более удобным и безболезненным способом? Например, по ?

— Вообще, анализировать воздух гораздо сложнее, чем жидкости.

— Потому что надо отличить молекулы, попавшие из ткани легкого, от молекул недавно съеденной шавермы?

— Да, именно. Там пыль, чешуйки кожи. Однако у ученых есть идеи, что можно сделать. Можно взять фильтр, попросить человека в него подышать, потом собрать весь материал и прицельно провести ПЦР (полимеразная цепная реакция, поиск заданной последовательности нуклеотидов ДНК; с ее помощью можно, например, искать фрагменты геномов раковых клеток — прим. «Чердака»).

— И тогда мы не спутаем клетки человека с волосками кота?

— Нет, не спутаем, мы будем прицельно искать раковый геном, ни у какого червячка или кота Барсика такого нет. Но, подчеркну, это пока все на уровне идей. Сейчас в диагностике рака намечена такая тема, она в процессе разработки. Есть пока только диагностика рака прямой и толстой кишки по анализу кала, в котором ищется заданная ДНК, этот метод прошел первые клинические испытания. А кал — это очень грязная во всех отношениях субстанция, там множество разных бактерий со своей ДНК.

Отделить в выдыхаемом воздухе человеческую ДНК от посторонних примесей вроде кошачьей шерсти или пыли из ковра - задача непростая, но у ученых есть идеи, как ее решить

— А что вообще можно диагностировать при помощи ДНК?

— Можно диагностировать наследственные заболевания и рак, предсказывать спортивные достижения, определять переносимость и эффективность лекарств, например, варфарина. Можно проводить метагеномный анализ (метагеномом называют совокупность геномов бактерий-симбионтов, кишечной микрофлоры — прим. «Чердака») и даже подбирать диету. Впрочем, подбор диеты и выявление предрасположенностей к болезням существуют пока на уровне общих рекомендаций по профилактике.

О диагностике в целом. Насколько достоверны тесты ДНК, которые можно купить по почте?

— С предрасположенностью есть другая проблема. Предположим, у вас есть пять тысяч больных людей и пять тысяч здоровых. В группе здоровых у одного человека в определенном месте ДНК находится «буква» A, а в группе больных «буква» А в этом месте встречается уже у 50 человек. Кажется, это большая разница, но клиническая значимость ее ограничена: несмотря на то, что у больных «буква» А встречается в 50 раз чаще, на деле у 99 процентов людей из этой группы в том самом месте ДНК другая «буква», не А. То есть, несмотря на разницу, нельзя сказать, что наличие А в этом месте однозначно позволяет выявить болезнь.

У двух людей может быть почти одинаковая ДНК, но в одном месте у первой пациентки окажется один нуклеотид, а у второй - другой. Иллюстрация: David Eccles / Wikimedia

— Сегодня на рынке есть компании, которые утверждают, что занимаются персонализированной медициной. Они высылают клиентам набор для взятия пробы ДНК, анализируют присланные образцы и сообщают: «У вас вероятность такого-то заболевания повышена на столько-то процентов». Выходит, то, что они делают, бесполезно?

— Отнюдь. Пусть это не абсолютно достоверная и медицинская информация, но это интересно. Здесь та же история, что и, например, со смартфонами: эти устройства бесполезны для выживания, мой дедушка прожил 85 лет, у него не было смартфона, но он жил насыщенной и полноценной жизнью. Однако с гаджетами наша жизнь интереснее, поэтому я бы не стал выдавать производителей таких тестов за шарлатанов в одном ряду с гадалками и ясновидящими.

— А какова вообще точность разных видов молекулярной диагностики?

— Точность может достигать 99%. Но тем не менее тест, который дает такие результаты, может быть непригоден для поиска рака на ранней стадии у всего населения.

— Почему?

— Предположим, у нас есть миллион человек. Пусть рак будет у тысячи — он обычно примерно с такой частотой и встречается. Тест имеет точность 99%: вроде бы это очень неплохо, и разработчики такой методики опубликуют статью в хорошем журнале. При такой точности из тысячи реально больных врачи правильно найдут рак у 990 человек. Но сколько здоровых ошибочно получат предварительный диагноз «рак», если массово использовать этот тест? При точности 99 процентов это будет один человек из ста. Вычитаем из миллиона людей тысячу больных, остается 999 тысяч здоровых. Если каждому сотому придет ложноположительный ответ, мы получим 9900 ошибок.

Другими словами, лишь один из десяти, получивших такой предварительный диагноз, реально болен. Остальным придется зря делать болезненную и дорогую биопсию, а также слышать страшное «у вас, вероятно, рак». Кто-то, услышав такое, и повеситься может. Страховые компании тоже будут очень недовольны счетами за лишние диагностические процедуры.

Для традиционной диагностики рака часто требуется взять пробу ткани, что сопряжено с не самыми простыми, безопасными и безболезненными процедурами. Иллюстрация: John Doe / Wikimedia

О раке

— А почему о раковом геноме Вы говорите отдельно? Как будто это не геном человека с болезнью, а нечто особенное?

— Дело в том, что раковые клетки в некотором смысле не человеческие. Любой рак — это результат мутации в клетках, и мы стремимся к тому, чтобы в каждом случае узнать, где эти мутации произошли. Мутантные клетки уже отличаются на уровне ДНК от окружающих, и потому их можно найти. Другое дело, что они постоянно меняются, появляются новые мутации, и в целом рак ведет себя как бактериальная инфекция, эволюционирует и выживает за счет повышенной способности к мутагенезу.

— Поэтому иммунная система не может с ними справиться?

— Да. Иммунная система и лекарства. Есть хорошие препараты, которые могут перебить большую часть клеток, но какая-то часть выживает и дает рецидивы. Хорошо, что лекарство работает, но плохо, что через некоторое время, порядка года, болезнь возвращается.

— А вакцина от рака существует?

— Да, есть вакцинные препараты, причем многие из них — это именно достижения персонализированной медицины. Их делают на основе собственных клеток пациента, «натаскивают» лимфоциты на клетки опухоли. Производство таких лекарств очень дорого, и, к сожалению, они работает лишь в малой части случаев: 1-3 процента, в зависимости от типа опухоли. Поэтому широкого применения такие вакцины пока не имеют. Хорошо было бы уметь предсказывать, выбирать тех людей, для которых вакцинация может оказаться эффективной.

— Почему вы решили заниматься такими дорогостоящими и сложными исследованиями именно в России, а не, например, в США?

— В США проще с реактивами и оборудованием, у нас все это дороже. У нас есть проблемы с реформированием академических институтов: мы унаследовали систему, которая если и была эффективна, то в далеком прошлом. Даже если руководить реформой науки будет гений уровня Ландау, не факт, что он найдет решение всех проблем. Их очень много, и они сильно усложняют работу. Но, тем не менее, я не уезжаю — наверно потому, что привык тут работать. Я здесь командую группой, есть молодые и талантливые люди. Им бы денег подбросить только.

— А откуда к вам приходят студенты?

— Я сам профессор Второго Меда, РНИМУ имени Н.И. Пирогова, медико-биологического факультета. С биофака МГУ к нам приходят, из Физтеха, они классные. Физтехи для такой работы подходят, в принципе, но они только, черти, биологию презирают (смеется).